Анемии у детей

В детском возрасте могут возникнуть все варианты анемий, однако отчетливо преобладают (до 85%) анемии, связанные с дефицитом веществ, необходимых для нормального кроветворения, в первую очередь железа. Анемия встречается в среднем у 40 % детей, чаще у детей до 3 лет, в пубертатном (подростковом) возрасте, значительно реже - в другие возрастные периоды и является одной из причин частого обращения родителей в поликлиники. Частое возникновение анемии обусловлено высокой интенсивностью роста ребенка первых лет жизни и подростка. В процессе кроветворения участвует весь костный мозг ребенка, организму постоянно требуется большое количество железа, полноценного белка, микроэлементов, витаминов. Поэтому даже небольшие нарушения вскармливания, инфекционные воздействия, применение лекарственных средств, угнетающих функцию костного мозга, легко приводят к анемизации детей, особенно второго полугодия жизни, когда истощены неонатальные запасы железа. При наличии анемии замедляется рост ребенка, нарушается его гармоничное развитие, более часто наблюдаются интеркуррентные заболевания, формируются очаги хронической инфекции, отягощается течение других патологических процессов.

Почему возникает железодефицитная анемия (ЖДА) у детей?
Первоначально железо ребенок получает от матери. Отложение материнского железа в депо происходит в основном на двух последних месяцах беременности. Оно оказывается недостаточным при недоношенности, многоплодии, анемии у матери, токсикозе второй половины беременности. В дальнейшем железо поступает в организм только с пищей, в основном с продуктами животного происхождения. Количество железа в пище ребенка первого года ограничено и не покрывает потребностей усиленного кроветворения и роста. Неонатальные запасы железа исчерпываются к 3 - 4 месяцу у недоношенных и к 5 - 6 - у доношенных детей. Ограничены и возможности усвоения железа, так как даже при оптимально сбалансированном рационе уровень гемоглобина к 5 - 8 месяцу снижается до 110 - 130 г/л практически у всех детей, что позволяет говорить о "физиологической анемии" в этом возрасте (в норме содержание гемоглобина у новорожденного 170 - 240 г/л). В этих условиях голодание ребенка, позднее введение соков, овощного и мясного прикорма, раннее искусственное вскармливание, использование неадаптированных молочных смесей, вскармливание малыша коровьим, а особенно козьим молоком - предпосылки к формированию дефицита железа.

Важно отметить, что у детей раннего возраста, в отличие от взрослых, при дефиците железа всасываемость его не увеличивается, а уменьшается, поскольку для усвоения железа из молока грудному ребенку необходимы ферменты, также содержащие железо. У детей дошкольного и школьного возраста алиментарный фактор имеет меньшее значение в развитии ЖДА; у подростков имеет место при нарушении диеты, увлечении вегетарианством.

Другой причиной может быть рост потребности в железе. Потребность ребенка в железе возрастает при быстром увеличении массы тела (следовательно, и объема крови). Это бывает у недоношенных детей, у детей второго полугодия жизни, в период полового созревания, при частых инфекционных заболеваниях, наличии очагов хронической инфекции.

Физиологические потери железа - это ежедневные потери с потом, мочой, калом, при стрижке волос, ногтей. Определенный процент железа теряется с кожным эпителием у детей, страдающих экссудативным диатезом. Дефицит железа может развиваться при повышенных потерях железа: скрытых и явных кровотечениях, гематуриях, гельминтозах (аскаридоз, трихоцефалез, анкилостомоз). Иногда значительная кровопотеря сопровождает становление менструальной функции у девочек подросткового возраста. Во время менструации с 2 мл крови теряется 1 мг железа, а в случае частых и обильных кровопотерь потери железа значительно увеличиваются. Суточная потребность в железе составляет 2 мг у девочек подросткового возраста и 1 мг у юношей. Не случайно среди подростков ЖДА в 4-5 раз чаще встречается у девочек.

Кроме того, у подростков с гипофункцией щитовидной железы и хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта значительно ухудшается усвоение и всасывание железа, происходящее в тонком кишечнике, что зависит в свою очередь от качества пищи, уровня секреции пищеварительных соков, функционально состояния слизистой оболочки. Всасывание железа снижается при инфекционных заболеваниях, рахите, гипотрофии. Сочетание нескольких из перечисленных факторов, обычно наблюдающееся у детей, нарушает неустойчивый баланс железа и приводит к развитию железодефицитной анемии.

Имеются данные, свидетельствующие о том, что вакцинация у детей, имеющих дефицит железа, может быть неэффективной до проведения курса ферротерапии. Недавно было обнаружено еще и то, что дефицит железа способствует усилению всасывания в кишечнике свинца и, соответственно, развитию хронической свинцовой интоксикации. Особенно на это необходимо обращать внимание у детей, которые живут в больших городах, возле заводов, заправок, автомагистралей. Опасность свинцовой интоксикации страшна тем, что может привести к нарушениям функции почек, нервной системы, крови.

Как распознать появление анемии? 

Диагностика железодефицитной анемии
Основной лабораторный признак железодефицитной анемии – гипохромия. Мерой степени гипохромии является снижение среднего объема эритроцитов (MCV) и среднего содержания гемоглобина в эритроците (MCH). При этом степень снижения данных показателей коррелирует с выраженностью анемии. При оценке мазка периферической крови выявляется анизоцитоз (изменение размера эритроцитов) и при более выраженных анемиях - пойкилоцитоз (изменение формы эритроцитов). Отмечается снижение уровня гемоглобина ниже 110 г/л для детей до 6 лет и ниже 120 г/л для детей старше 6 лет. Тромбоцитоз также является частой находкой, особенно у тех детей, у которых анемия развивается на фоне потерь железа с кровью. Важным показателем железодефицитного состояния является снижение уровня сывороточного железа (ниже 12 мкмоль/л) и повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (более 72 мкмоль/л); снижение коэффициента насыщения трансферрина железом, снижение сывороточного ферритина.

Железодефицитную анемию дифференцируют с гипохромными анемиями другого происхождения (сидероахрестической, талассемией и др.) При железодефицитной анемии на 7 - 12 день отмечается эффект от приема препаратов железа. В зависимости от выраженности снижения уровня гемоглобина выделяют три степени тяжести анемии: легкая — уровень гемоглобина ниже нормы, но выше 90 г/л; средняя — гемоглобин в пределах 90-70 г/л; тяжелая — уровень гемоглобина менее 70 г/л. Легкую и средней тяжести анемию лечат амбулаторно, тяжелую – в стационаре. Переливание эритроцитной массы производится только по витальным показаниям (содержание гемоглобина ниже 60 г/л), так как оно лишь на короткое время создает иллюзию выздоровления.

Современное лечение железодефицитной анемии
Целью лечения является устранение дефицита железа и возобновление его запасов. Раньше бытовала мысль, что в легких случаях дефицит железа можно устранить только диетой. Это не так! Оказалось, что из пищевых продуктов всасывание железа очень ограничено. Например, даже при правильно организованном рационе и обогащении диеты продуктами с высоким содержанием железа всосаться его может не больше 2,5 мг в сутки. Вместе с тем, из современных лекарственных препаратов железа всасывается в15- 20 раз больше! Основой лечения является прием препаратов железа (гемофер, конферон, сорбифер, тардиферон, ферронал и многие другие). Предпочтение следует отдавать препаратам, содержащим двухвалентное железо (сульфат железа). К сожалению, любимые препараты для маленьких детей в виде сиропов усваивается хуже, так как содержат трехвалентное железо (хлорид железа). Суточная доза препарата железа рассчитывается врачом с учетом массы тела, количества содержания железа в препарате. Эффект от лечения наступает к концу пятой недели (восстанавливается гемоглобин), затем назначается профилактическая доза в течение 8-12 недель для восполнения депо. С профилактической целью назначают препараты с небольшим содержанием железа (ферроплекс). Окончательный ориентир отмены препаратов железа – нормализация содержания сывороточного железа, которое определяют после временной отмены препарата на 5 дней.

Витамин С (аскорбиновая кислота) улучшает всасывание железа, его прием можно сочетать с поливитаминами. Нельзя сочетать с витамином Е (входит в антиоксидантный комплекс), с препаратами кальция (связывает железо). Запивать препараты железа следует большим количеством кипяченой воды, отваром шиповника, нельзя щелочной водой. Пектины тормозят всасывание железа, поэтому для запивания препаратов железа можно использовать только светлые соки. Снижает всасывание железа молоко, сыр, особенно сырки. Некоторые ингредиенты пищи могут образовывать с железом нерастворимые соединения, поэтому принимать железо рекомендуется между кормлениями или за 1 час до еды. При приеме препаратов железа подростками следует помнить, что чай, кофе, большое количество алкоголя тормозит всасывание железа.

При лечении железодефицитной анемии важно составить рациональный режим дня с учетом возраста ребенка с максимальным пребыванием его на воздухе. Особое внимание следует уделить сбалансированному питанию с использованием продуктов, богатых железом. Выбирая продукты питания, нужно ориентироваться не на общее содержание железа в продукте, а на форму, в которой оно существует. Железо гемового происхождения (в форме гема), содержащееся в мясных продуктах, усваивается значительно лучше. Первое место по эффективности всасывания и усвоения железа занимает говядина, телятина, язык, печень. Второе – баранина, нежирная свинина, гречневая крупа. Затем идет птица, рыба (красные сорта), яйцо. Из растительных продуктов наиболее богаты железом бобовые, сухофрукты, крупы, яблоки, мандарины, сладкий перец, гранаты. В продуктах растительного происхождения железо находится в не гемовой форме. Биодоступность его из бобовых, злаковых, овощей и фруктов значительно ниже, чем из гемовых соединений. 

4 Августа 2015